Cannabinoid Hyperemesis Syndrom (CHS) Forklaret

• 1. Hvad er cannabinoid hyperemesis syndrom eller chs?
• 2. Identifikation af symptomer på cannabinoid hyperemesis syndrom
• 2. a. Problemet med legalisering og skam omkring brug af marihuana
• 3. Cannabinoid hyperemesis syndrom diagnostik og statistik
• 3. a. Cannabisforbrug i usa og chs
• 3. b. Hvordan kan cannabinoid hyperemesis syndrom diagnosticeres?
• 4. Hvorfor giver marihuana cannabinoid hyperemesis syndrom?
• 4. a. Modstridende teorier
• 5. Hvilke behandlinger findes for cannabinoid hyperemesis syndrom?
• 5. a. Hvorfor hjælper varme bade mod chs?
• 6. Er cannabis hyperemesis syndrom egentlig nyt?
• 7. Konklusion

Hvad sker der, når behandlingen for din tilstand bliver selve tilstanden? Nye studier har vist, at alvorligt langvarigt brug af marihuana kan føre til en lidelse kendt som Cannabinoid Hyperemesis Syndrom, CHS. Selvom cannabis fra et medicinsk synspunkt normalt er blevet anset for at være et antiemetikum, hvilket betyder, at det hjælper mod kvalme, har disse nyere undersøgelser faktisk fundet et nyt mønster blandt patienter, der bruger medicinsk marihuana, hvor den stik modsatte effekt sker: ekstrem kvalme og opkast. 

Så, hvad er forbindelsen mellem cannabisbrug og denne ekstreme opkastning? Svaret kan være Cannabinoid Hyperemesis Syndrom, selvom det er så ny en tilstand, at der stadig mangler mere forskning. Lad os dykke ned i alt, der er at vide om CHS, og få styr på, hvad denne nye marihuana-relaterede lidelse handler om.

1. Hvad er Cannabinoid Hyperemesis Syndrom eller CHS?

Som navnet antyder, er Cannabinoid Hyperemesis Syndrom, også kendt som Cannabis Hyperemesis Syndrome, en lidelse, der menes at være forårsaget af tungt og langvarigt brug af marihuana. ¹ Hyperemesis er et udtryk, der bruges til at beskrive ekstreme tilfælde af opkastning, hvor "hyper-" betyder ekstrem på græsk, og "-emesis" betyder opkast. For eksempel kan nogle kvinder under graviditeten opleve en tilstand kendt som Hyperemesis gravidarum, som er vedvarende kvalme og voldsom opkastning, mere end normal morgenkvalme. ²

Men hvordan kan det være, at marihuana, som ofte ordineres for at lindre kvalme og opkastning hos patienter, der fx gennemgår kemoterapi (CINV) mod kræft, kan ende med at give den modsatte effekt?

Lad os prøve at identificere symptomerne og mulige årsager til Cannabinoid Hyperemesis Syndrom, inden vi drager konklusioner. 

2. Identifikation af Symptomer på Cannabinoid Hyperemesis Syndrom

Ligesom med alle andre medicinske tilstande skal vi først identificere et mønster af tegn og symptomer på sygdommen. Dette er præcis det første, en læge eller anden specialist gør, når man opsøger dem – de spørger præcist om, hvad vi har følt eller oplevet. 

At indsamle denne information er nødvendigt for at indsnævre mulighederne til denne eller hin tilstand. Når det kommer til CHS, er tegn og symptomer inddelt i tre forskellige faser:

Som nævnt ovenfor ses i den første fase af CHS, den prodromale fase, at personen kan opleve unormal smerte i maveområdet og endda tidlig morgenopkast eller kvalme. Dog vil de fleste ikke ændre på deres spisevaner endnu. ³

Samtidig, fordi cannabis ofte anses som en effektiv behandling af kvalme og opkast, vil patienterne ofte indtage forskellige former for planten i forsøget på at stoppe kvalmen. Et andet udbredt symptom er at udvikle en frygt for opkast. 

Under anden fase af sygdommen, den hyperemetiske fase, bliver symptomerne meget tydelige. Tegn og symptomer i denne fase inkluderer: 

• Vedvarende følelse af kvalme;
• Gentagne episoder med opkast – i nogle tilfælde op til 40 gange på et døgn. ⁴
• Smerter i mave/maveregion;
• Ændret spiseadfærd og nedsat fødeindtag;
• Markant vægttab;
• Dehydrering og andre tegn på væsketab;
• Forringet søvnrytme;
• Og usædvanlige badevaner som et forsøg på at lindre symptomerne. 

I den hyperemetiske fase bliver opkast ofte så intens, at det kan virke overvældende, hvilket kan føre til frygt for opkast. Typisk søger man lægehjælp på dette tidspunkt. Når tilstanden endelig er diagnosticeret, ophører denne fase først, når patienten stopper med at bruge marihuana i enhver form. Når dette sker, begynder restitutionsfasen. 

I denne sidste fase af lidelsen får patienten appetitten igen og normalisere spisevanerne. Kvalme og opkast bliver mindre og kan helt optræde – kropsvægten kan også genskabes, og badevanerne kan normaliseres. 

Restitutionsfasen kan vare dage eller uger, før man mærker forandring. Symptomerne vender dog ofte tilbage, hvis patienten begynder at bruge cannabis igen. Der er et stort problem i forhold til diagnosticeringen og helbredelsen af Cannabinoid Hyperemesis Syndrom, nemlig cannabis’ lovlighed og sociale accept. 

Problemet med legalisering og skam omkring brug af marihuana

Selvom medicinsk brug af marihuana vinder mere accept flere steder i verden, kan de mange manglende informationer omkring stoffet være en stor udfordring omkring CHS.

For det første vil brugere i lande, hvor cannabis stadig er ulovligt, hverken til medicinsk eller rekreativt brug, sjældent fortælle deres læge om deres forbrug eller mængden af frygt for at blive dømt. Desuden, fordi cannabis ses som middel mod kvalme og opkast, kan patienten finde det irrelevant at nævne deres forbrug for lægen, hvilket gør diagnosticeringen af Cannabinoid Hyperemesis Syndrom endnu sværere. 

Manglen på viden og behovet for mere forskning omkring marihuana ses tydeligt, når man ser på CHS. For det første anses det for at være en ny tilstand – men faktisk er det ikke helt tilfældet. Da denne lidelse anses for at være ny eller ignoreret, er der mange læger, som ikke engang kender til eksistensen, og dermed kan de ikke diagnosticere den hos deres patienter.

Det næste problem er, at der ingen reelle behandlinger findes, ud over varme bade og at holde op med cannabis – endnu. Men hvordan skal man finde noget, hvis ingen undersøger det? Mangelfuld viden kan give større risici og problemer – måske ligger der en bærende faktor bag, der endnu ikke er opdaget.

Behovet for CHS-forskning bør hurtigt få mere opmærksomhed. Efterhånden som lovliggørelsen af marihuana breder sig i verden, ses tilfældene af Cannabinoid Hyperemesis Syndrom allerede stigende, da flere patienter får medicinsk cannabis mod andre lidelser. 

3. Cannabinoid Hyperemesis Syndrom Diagnostik og Statistik

Inden vi kigger på hvordan Cannabis Hyperemesis Syndrom diagnosticeres, så lad os se på nogle tal og statistikker. 

Cannabisforbrug i USA og CHS

USA startede legaliseringen af marihuana i 2009. Efter US Department of Justice udsendte et notat, der erklærede, at hverken brugere eller sælgere af medicinsk cannabis ville blive retsforfulgt, steg tallene for marihuanabrug synligt. Men kan dette være et resultat af flere turde indrømme brug end egentlig øget forbrug?

Uanset om dette stigningstal er reelt eller ej, viste procentdelen af episodisk opkast i landet en stigning på 17,9% over niveauet før legalisering, og ifølge Drug Abuse Warning Network (DAWN) steg antallet af marihuana-noteringer i medicinske journaler med 21% fra 2009 til 2011. ^{5 6}

Siden 2009 er antallet af hyperemesis-tilfælde vokset markant og fortsætter med at stige med ca. 8% årligt. Især i de amerikanske stater, hvor marihuana er lovlig.

Det menes, at denne CHS-tilstand, som før blev betragtet som sjælden, vil blive en almindelig bivirkning ved langvarigt og tungt cannabisbrug i fremtiden, efterhånden som cannabis bliver lovligt flere steder. 

Hvordan kan Cannabinoid Hyperemesis Syndrom diagnosticeres?

Når det gælder diagnosticering af CHS, kan forløbet være meget forskelligt, alt efter hvor velinformeret det sundhedsfaglige personale er. Ofte kan en patient, der lider af CHS, skulle gennemgå en række undersøgelser og tests før tilstanden opdages. Dette ses især, hvor cannabisbrug ikke er bredt accepteret, eller hvis patienten frygter at indrømme deres forbrug. 

Ved manglende information fra den ene eller begge sider kræves adskillige tests for at udelukke andre sygdomme. Dette kan bl.a. inkludere:

• Elektrolyttest;
• Blodprøver for anæmi eller infektioner;
• Tests af bugspytkirtel og leverenzymer;
• For kvinder: graviditetstest; 
• Røntgen og undersøgelser af maven for blokeringer;
• Gastroskopi (kikkertundersøgelse) af spiserør og mave for mulige årsager til opkastning;
• CT-scanning af hoved og mave for at udelukke påvirkning af nervesystemet eller andre problemer; 
• Urinprøve for infektioner; 
• Og narkotikatest, der ofte kan give effektive resultater. 

Hvis patienten eller lægerne på forhånd er oplyste om CHS, kan man i nogle tilfælde springe flere af undersøgelserne over, og en samtale kan gøre arbejdet. Ideelt skal der stadig testes, for at undgå at overse andre sygdomme. 

4. Hvorfor giver marihuana Cannabinoid Hyperemesis Syndrom?

En klassisk undren ved CHS er, hvorfor cannabis, der ofte bruges mod kvalme og opkast, kan give det stik modsatte. Selvom der stadig mangler meget forskning, findes der et par teorier om hvorfor. 

Marihuana, især THC, aktiverer CB1-receptorer i kroppen, hvilket kan give nogle af disse virkninger på mave-tarmsystemet:

• Betændelse og viscerale smerter;
• Afslapning af den nederste lukkemuskel i spiserøret;
• Hæmning af mavesyreproduktion;
• Nedsat mavemotilitet;
• Og forsinket mavetømning.

Teorien går på, at ved tungt og vedvarende forbrug giver THC antiemetisk effekt på hjernen, men forstyrrer maven – dog er dette endnu ikke officielt bevist. 

Men THC er ikke den eneste potentiellt skyldige i Cannabinoid Hyperemesis Syndrom – ellers ville det hedde THC Hyperemesis Syndrom. Andre studier, både på mennesker og dyr (som vi ikke går ind for), har vist, at også andre cannabinoider – bl.a. CBD og CBG – og forholdet mellem dem, kan give både anti-kvalme eller opkast afhængigt af dosis. 

Modstridende teorier

Når vi kigger på indvendinger mod disse teorier, bliver behovet for mere forskning endnu tydeligere. En australsk undersøgelse fra 2006 satte virkelig spørgsmålstegn ved, hvad sandheden egentlig er. ⁷

“Cannabis er blevet brugt i århundreder og bruges stadig af millioner verden over [...] Det er svært at tro, at et særligt syndrom forårsaget af cannabis aldrig er blevet bemærket før, hverken af brugere eller læger.”

Der kan ligge meget sandhed i den udtalelse, men forskerne gravede ikke dybere for at underbygge det og modbevise alle andre. 

Andre mener, at det måske ikke er cannabisplanten, der er årsagen, men kemikalierne, som planterne bliver gødet og dyrket med. Denne teori kan have noget på sig, da der ikke rapporteres CHS-tilfælde i dele af Indien og Asien, hvor planterne kun dyrkes med naturlige metoder. 

5. Hvilke behandlinger findes for Cannabinoid Hyperemesis Syndrom?

Der er stadig ingen medicinsk behandling , der kan lindre symptomer på Cannabinoid Hyperemesis Syndrom. Det betyder desværre, at den eneste kur, der findes nu, er at stoppe fuldstændig med brugen af marihuana for at stoppe kvalme, opkast og mavesmerter. 

Efter man stopper sit cannabisbrug, aftager symptomerne typisk i løbet af 24-48 timer, medmindre man genoptager forbruget inden da. At stoppe med cannabis er ikke midlertidigt, men en permanent løsning, da symptomerne kan komme tilbage selv måneder eller år senere, hvis brugen genoptages. 

Kortvarige behandlinger for at lindre symptomerne kan bl.a. være følgende. Patienterne kan også have brug for indlæggelse i et par dage.

• Varmt bad eller brusebad;
• Væskebehandling i drop for at modvirke dehydrering;
• Medicin for at mindske opkastning, også selvom de ikke altid hjælper;
• Smertebehandling (analgetika) mod mavesmerter;
• Protonpumpehæmmere for at dæmpe maveirritation;
• Cremen/lotion med capsaicin på maven for at lindre smerter og kvalme;
• Og benzodiazepiner for at slappe af.

Man skal både tage sig af symptomerne fra sygdommen og mulige andre komplikationer, eksempelvis støttebehandling som elektrolyttilskud for at rette op på ubalancer fra gentagen opkastning.

Hvorfor hjælper varme bade mod CHS?

Når man læser, at varme bade er den mest effektive akutte behandling af CHS, kan man undre sig over hvorfor egentlig. Der findes tre hypoteser om dette.

Den første går på, at der findes hypotermiske psykoaktive stoffer i cannabinoider og at varme bade hjælper med at regulere kropstemperaturen. Den anden foreslår, at vores CB1-receptorer sidder tæt på kroppens termoregulatoriske center i hypothalamus, og at varmt vand her hjælper med at normalisere kroppens temperatur. ^{8 9}

Den tredje hypotese er, at varmt vand får mere blod til at løbe fra tarmen ud til huden, hvilket "distraherer" den kvalmende fornemmelse. Forskningen er dog ikke overbevist, og en nyere teori har større potentiale.  

Den seneste teori siger, at ved meget høje temperaturer (over 43°C) eller med capsaicin, åbnes TRPV1-ionkanalerne, hvorved kroppen får antiemetisk effekt. Så hvis en CHS-patient formår at aktivere TRPV1-kanalerne med varme eller capsaicin, kan opkastningen lindres.  ^{10 11}

6. Er Cannabis Hyperemesis Syndrom egentlig nyt?

I løbet af denne artikel og vores research fremhæves, at det er en nyopdaget lidelse. Men faktisk passer det ikke helt.

Den første korrekte rapport om CHS kom i 2004 af J. H. Allen m.fl. Desuden nævnte Mitch Earleywine allerede i sin bog "Understanding Marijuana" fra 2002, at arabiske tekster fra 1000-tallet omtalte disse kvalmegivende virkninger af cannabis. 

"Regelmæssig brug af hash kunne føre til vedvarende opkast og død", skrev de gamle tekster.

Sidst men ikke mindst var bivirkninger som opkast og kvalme allerede beskrevet på produktinformationen for Marinol. Marinol er handelsnavnet for dronabinol, en THC-baseret receptpligtig medicin, som første gang blev FDA-godkendt i 1985. 

7. Konklusion

For at lave en konklusion om CHS må vi bruge et af filosofiens mest kendte citater:

"Jeg ved, at jeg intet ved" – Sokrates (470 – 399 f.Kr.)

Selvom det kan lyde som en joke, så bør man, før nogen diagnosticeres med et syndrom, faktisk være sikker på, hvad man siger og gør i medicinen. 

Desværre ved vi i dag kun toppen af isbjerget om cannabis. Der er stadig meget at lære om denne plante, dens fordele og bivirkninger – ingen hypotese bør tages for sand, før det modsatte er bevist. 

MEDICINSK DISCLAIMER

Indholdet er kun til undervisningsformål. Oplysningerne stammer fra ekstern research.

EKSTERNE REFERENCER

1. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Jonathan A. Galli, Ronald Andari Sawaya, og Frank K. Friedenberg. December 2011. 
2. "Hyperemesis gravidarum and placental dysfunction disorders" Heleen M. Koudijs, Ary I. Savitri, Joyce L. Browne, Dwirani Amelia, Mohammad Baharuddin, Diederick E. Grobbee, og Cuno S. P. M. Uiterwaal. 
3. "Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse" J. H. Allen, G. M. de Moore, R. Heddle, og J. C. Twartz. November 2004.
4. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Erik Messamore for 15-Minute Pharmacology på YouTube. Maj 2020.
5. "Effects of the 2009 Medical Cannabinoid Legalization Policy on Hospital Use for Cannabinoid Dependency and Persistent Vomiting" Mustafa Al-Shammari, Karina Herrera, Xibei Liu, Brandon Gisi, Takashi Yamashita, Kyu-Tae Han, Mohamed Azab, Harmeet Mashiana, Muthena Maklad, Muhammad Talha Farooqui, Ranjit Makar, og Ji Won Yoo. American Gastroenterological Association (AGA), juli 2017.
6. "What is the scope of marijuana use in the United States?" National Institute on Drug Abuse (NIDA), opdateret juli 2020.
7. "Cannabis hyperemesis: causation questioned" A. Byrne, R.Hallinan, og A. Wodak. Januar 2006.
8. "Cannabinoid hyperemesis syndrome: a case report and review of pathophysiology" Corina L. Iacopetti og Clifford D. Packer. Marts 2014. 
9. "Cannabinoid hyperemesis and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysiological explanation" Dale A. Patterson, Emmaleigh Smith, Mark Monahan, Andrew Medvecz, Beth Hagerty, Lisa Krijger, Aakash Chauhan, og Mark Walsh. December 2010. 
10. "The functions of TRPA1 and TRPV1: moving away from sensory nerves" E. S. Fernandes, M. A. Fernandes, og J. E. Keeble. Maj 2012. 
11. "Resolution of cannabis hyperemesis syndrome with topical capsaicin in the emergency department: a case series" Laurel Dezieck, Zachary Hafez, Albert Conicella, Eike Blohm, Mark J O'Connor, Evan S. Schwarz og Michael E. Mullins. Maj 2017.