Sindrom kanabinoidne hiperemeze (CHS) objašnjen

• 1. Što je sindrom kanabinoidne hiperemeze ili chs?
• 2. Prepoznavanje simptoma sindroma kanabinoidne hiperemeze
• 2. a. Problem legalizacije i stigmatizacije upotrebe marihuane
• 3. Dijagnoza i statistika sindroma kanabinoidne hiperemeze
• 3. a. Statistika upotrebe kanabisa u sad-u i chs
• 3. b. Kako se dijagnosticira sindrom kanabinoidne hiperemeze?
• 4. Zašto bi marihuana uzrokovala sindrom kanabinoidne hiperemeze?
• 4. a. Suprotna mišljenja o postojećim teorijama
• 5. Koji su tretmani za sindrom kanabinoidne hiperemeze?
• 5. a. Zašto topli tuševi pomažu kod chs-a?
• 6. Je li sindrom hiperemeze uzrokovan kanabisom zapravo nov?
• 7. Zaključak

Što se događa kada liječenje vašeg stanja zapravo postane samo stanje? Nova istraživanja su otkrila da dugotrajna i intenzivna upotreba marihuane može dovesti do poremećaja poznatog kao Sindrom kanabinoidne hiperemeze, CHS. Iako se kanabis sa medicinske strane obično smatrao antiemetikom, što znači da pomaže protiv mučnine, recentne studije identificirale su novi obrazac kod pacijenata koji koriste medicinsku marihuanu, a koji dovodi do potpuno suprotnog efekta: ekstremne mučnine i povraćanja. 

Koja je veza između upotrebe kanabisa i ovog intenzivnog povraćanja? Odgovor bi mogao biti Sindrom kanabinoidne hiperemeze, ali ovo je prilično novo stanje i potrebna su dodatna istraživanja. Pogledajmo sve što bi trebali znati o CHS-u i razjasnimo što zapravo znači ovaj novo otkriveni poremećaj vezan uz marihuanu.

1. Što je Sindrom kanabinoidne hiperemeze ili CHS?

Kao što ime sugerira, Sindrom kanabinoidne hiperemeze, poznat i kao Sindrom hiperemeze uzrokovan kanabisom, je poremećaj za koji se smatra da nastaje zbog dugotrajne i prekomjerne konzumacije marihuane.¹ Hiperemeza je pojam koji označava slučajeve ekstremnog povraćanja, gdje hyper- na grčkom znači ekstremno, a -emeza znači povraćanje. Primjerice, neke žene u trudnoći mogu imati stanje koje se naziva Hyperemesis gravidarum, što znači uporna mučnina i ozbiljno povraćanje, znatno više od običnih jutarnjih mučnina. ²

Kako je moguće da marihuana, koja se često propisuje za ublažavanje simptoma mučnine ili povraćanja kod pacijenata na drugim tretmanima (npr. CINV, mučnina i povraćanje uzrokovani kemoterapijom kod pacijenata s rakom), dovodi do suprotnog učinka?

Pokušajmo identificirati simptome i moguće uzroke Sindroma kanabinoidne hiperemeze prije nego donesemo zaključke. 

2. Prepoznavanje simptoma Sindroma kanabinoidne hiperemeze

Kao kod svakog medicinskog stanja, prvo što trebamo napraviti je identificirati obrazac znakova i simptoma bolesti. Ovo je prvi korak koji će liječnik ili drugi stručnjak napraviti kad mu se obratimo za pomoć; pitati će nas što osjećamo ili kroz što prolazimo. 

Ovakvo ispitivanje je ključno kako bi suzili moguće dijagnoze. Kod CHS-a, znakovi i simptomi su podijeljeni na tri različite faze:

Kao što smo naveli u tablici iznad, u prvoj fazi CHS-a, prodromalnoj fazi, osoba može osjećati neuobičajene bolove u trbuhu te čak povraćati ili imati mučninu osobito ujutro. No, većina ljudi u ovoj fazi neće mijenjati prehrambene navike. ³

Također, budući da se kanabis često smatra učinkovitim zaustavljačem mučnine i povraćanja, mnogi će posegnuti za različitim oblicima biljke pokušavajući smanjiti mučninu. Čest simptom je i razvijanje straha od povraćanja. 

U drugoj fazi bolesti, hipermetičkoj fazi, simptomi postaju očiti. Znakovi i simptomi uključuju: 

• Stalna mučnina;
• Ponavljajuće epizode povraćanja, zabilježeni su slučajevi i do 40 povraćanja dnevno. ⁴
• Bolovi u trbuhu;
• Promjene u prehrambenim navikama, smanjen unos hrane;
• Značajan gubitak težine;
• Dehidracija i drugi znakovi gubitka tekućine;
• Loš raspored spavanja;
• Neobične navike tuširanja/kupanja kao pokušaj olakšavanja simptoma. 

U hipermetičkoj fazi, povraćanje često postaje vrlo intenzivno i preteško za podnijeti, što uzrokuje strah od povraćanja. U ovoj fazi, većina osoba traži medicinsku pomoć. Kada liječnik postavi dijagnozu, hipermetička faza prestaje tek kada pacijent prestane koristiti marihuanu u svim oblicima. Tada nastupa faza oporavka. 

U ovom završnom stadiju poremećaja, osoba napokon vraća apetit i normalizira prehranu. Mučnina i povraćanje se smanjuju ili potpuno nestaju; tjelesna težina se može vratiti, a navike tuširanja postaju uobičajene. 

Faza oporavka može potrajati danima ili tjednima prije nego se simptomi povuku. Ipak, simptomi se često vraćaju ako osoba ponovno konzumira kanabis. No, postoji jedan veliki problem kod dijagnoze i oporavka od Sindroma kanabinoidne hiperemeze, koji je vezan uz pravni status i društvenu prihvaćenost marihuane. 

Problem legalizacije i stigmatizacije upotrebe marihuane

Iako je upotreba marihuane u medicinske svrhe sve prihvaćenija u raznim zemljama diljem svijeta, zakoni i nedostatak informacija o toj biljci mogu predstavljati ozbiljnu prepreku kod CHS-a.

U prvom redu, u sredinama gdje je upotreba kanabisa nedopuštena, bilo u medicinske ili rekreativne svrhe, korisnici neće biti iskreni prema liječnicima o korištenju marihuane i njenoj količini, u strahu od osude ili posljedica. Također, budući da se marihuani pripisuje ublažavanje mučnine i povraćanja, pacijenti često misle kako nije relevantno i ne spominju liječnicima svoju učestalu i dugotrajnu upotrebu, što otežava dijagnozu Sindroma kanabinoidne hiperemeze. 

Nedostatak informacija i potreba za dodatnim istraživanjima o marihuani je posebno uočljiva u slučaju CHS-a. Prvenstveno, ovo se smatra dosta novim stanjem, iako ćemo kasnije vidjeti da to nije sasvim istina. A kako je riječ o poremećaju koji je relativno nov ili zanemaren, dosta liječnika još uvijek nije upoznato s njegovim postojanjem, pa kako ga onda prepoznati kod svojih pacijenata?

Drugi problem kojeg uzrokuje manjak informacija je to što još uvijek nema stvarnih tretmana, osim toplih tuševa i kupki te prekida konzumacije kanabisa. No, kako će se išta naći ako zapravo nitko ne traži? Dezinformacije mogu dovesti do većih posljedica i problema; možda postoji i dublji problem na koji se još nije obratila pažnja.

Poziv na istraživanja CHS-a uskoro bi trebao biti u centru pažnje. Kako legalizacija marihuane postaje sve raširenija, broj slučajeva Sindroma kanabinoidne hiperemeze nastavlja rasti, budući da se sve više pacijenata liječi medicinskim kanabisom zbog drugih zdravstvenih tegoba. 

3. Dijagnoza i statistika Sindroma kanabinoidne hiperemeze

Prije nego što pogledamo različite načine na koje liječnici dijagnosticiraju Sindrom hiperemeze uzrokovan kanabisom, upoznajmo neke statističke podatke. 

Statistika upotrebe kanabisa u SAD-u i CHS

Sjedinjene Države su započele proces legalizacije upotrebe marihuane 2009. godine. Nakon što je Ministarstvo pravosuđa SAD-a objavilo dopis u kojem navodi da korisnici ni prodavači medicinske marihuane neće biti procesuirani, korištenje marihuane se počelo bilježit češće. No, može li to biti rezultat većeg povjerenja korisnika koji su napokon mogli otvoreno govoriti o uživanju, a ne nužno stvarnog povećanja upotrebe?

Bez obzira na pravi uzrok, postotak epizodnog povraćanja u zemlji porastao je za 17,9% u odnosu na razdoblje prije legalizacije, a prema izvještaju Drug Abuse Warning Network (DAWN), zabilježen je rast prijavljenog korištenja kanabisa u medicinskim podacima od 21% između 2009. i 2011. godine.^{5 6}

Od 2009. broj prijava hiperemeze znatno je porastao i nastavlja rasti oko 8% godišnje. To se osobito primjećuje u saveznim državama SAD-a koje su legalizirale marihuanu.

Vjeruje se da će CHS, za kojeg se nekad smatralo da je rijedak, uskoro postati česta nuspojava dugotrajne i intenzivne uporabe kanabisa, kako marihuana postaje legalna u sve više zemalja. 

Kako se dijagnosticira Sindrom kanabinoidne hiperemeze?

Kada je riječ o dijagnozi CHS-a, postupak može varirati, ovisno o informiranosti zdravstvenih radnika i liječnika. S jedne strane, pacijent kod kojeg se sumnja na CHS može proći kroz veliki broj medicinskih pretraga i istraživanja prije nego se postavi dijagnoza. Ovo se češće događa u sredinama gdje upotreba kanabisa nije široko prihvaćena, kao i kod pacijenata koji se boje priznati konzumaciju. 

Kad dođe do nedostatka informacija s obje strane, potrebno je napraviti više pretraga kako bi se isključili ostali mogući zdravstveni uzroci simptoma. Takvi medicinski testovi mogu biti:

• Testovi elektrolita;
• Krvne pretrage za anemiju ili infekcije;
• Testovi enzima gušterače i jetre;
• Za žene, testovi na trudnoću; 
• Rendgenska snimanja trbuha i testovi na fizičke smetnje poput začepljenja;
• Gornja endoskopija za provjeru jednjaka i želuca radi mogućih uzroka povraćanja;
• CT glave i trbuha radi isključivanja neuroloških i drugih zdravstvenih problema vezanih uz povraćanje;
• Analiza urina za infekcije; 
• I testovi na droge, koji mogu biti učinkoviti. 

S druge strane, ako pacijent ima sreće i naiđe na dovoljno informiranog liječnika, ili je sam dobro informiran prije pregleda, dijagnoza može biti jednostavnija i moguće je izbjeći većinu navedenih testova, iako bi se ipak trebali učiniti kako se ne bi previdjela druga stanja. 

4. Zašto bi marihuana uzrokovala Sindrom kanabinoidne hiperemeze?

Jedno od najčešćih pitanja kod CHS-a je kako je moguće da kanabis, koji se često koristi kao tretman za mučninu i povraćanje, izaziva suprotan učinak? Iako je potrebno još mnogo istraživanja, postoje neke teorije i pretpostavke zašto bi to moglo biti tako. 

Marihuana, posebice THC, aktivira CB1 receptore u tijelu, što može izazvati sljedeće učinke na probavni sustav:

• Upalu i visceralnu bol;
• Opuštanje donjeg ezofagealnog sfinktera;
• Inhibiciju lučenja želučane kiseline;
• Smanjenje pokreta želuca;
• I usporavanje pražnjenja želuca.

Međutim, ova teorija o tome da THC, kada se koristi u velikim količinama i duže vrijeme, djeluje antiemetički na mozak, ali istovremeno narušava probavu, još uvijek je potrebno potvrditi. 

THC nije jedini „osumnjičeni“ u ovom sindromu, inače bi se stanje zvalo THC-hiperemeza. Druga istraživanja, na ljudima i životinjama, u kojima ne podržavamo korištenje životinja, otkrila su da i drugi kanabinoidi, uključujući CBD i CBG, te njihov međusobni utjecaj, mogu izazvati anti-mučninske ili povraćajuće učinke, ovisno o količinama koje se uzimaju. 

Suprotna mišljenja o postojećim teorijama

Kada pogledamo suprotstavljena mišljenja o ovim teorijama, samo se dodatno ističe potreba za daljnjim istraživanjima. Pregled iz 2006. godine koji su objavili istraživači iz Australije posebno je doveo u pitanje što je zapravo istina.⁷

“Kanabis se koristi stoljećima, a trenutno ga koriste milijuni ljudi diljem svijeta [...] Teško je vjerovati da karakteristični sindrom uzrokovan kanabisom do sada nije primijetio niti jedan korisnik ni kliničar.”

U ovoj tvrdnji moguće ima istine, ali istraživači tada nisu išli mnogo dalje i nisu dokazali suprotno. 

Daljnja suprotna mišljenja tvrde i da uzrok simptoma možda nije sam kanabis, već kemikalije kojima se biljke uzgajaju i hrane. Ta teorija ima smisla, budući da se u Indiji i Aziji, gdje se kanabis uzgaja prirodnim metodama, CHS gotovo ne bilježi. 

5. Koji su tretmani za Sindrom kanabinoidne hiperemeze?

Do danas nije pronađen nijedan medicinski tretman za ublažavanje simptoma Sindroma kanabinoidne hiperemeze. To znači da, nažalost za korisnike kanabisa, jedina dostupna mjera za zaustavljanje mučnine, povraćanja i trbušnih bolova je potpuno prestati koristiti marihuanu. 

Kada prekinu s upotrebom kanabisa, simptomi najčešće nestaju unutar prvih 24 do 48 sati, osim ako osoba ranije prekine apstinenciju. Prestanak konzumacije kanabisa nije privremeno, već trajno rješenje za poremećaj, jer se simptomi mogu vratiti i nakon više mjeseci ili godina korištenja. 

Kratkoročne metode za trenutačno ublažavanje simptoma uključuju neke od dolje navedenih. Pacijenti nerijetko trebaju nekoliko dana medicinskog nadzora u bolnici.

• Topli tuš ili kupka;
• Intravenozna nadoknada tekućine radi sprečavanja dehidracije;
• Lijekovi protiv povraćanja (ne uvijek učinkoviti);
• Analgetici za ublažavanje boli u trbuhu;
• Inhibitori protonske pumpe za smirivanje upale želuca;
• Krema ili losion s kapsaicinom na trbuhu za ublažavanje boli i mučnine;
• I lijekovi na bazi benzodiazepina za opuštanje.

S jedne strane, osoba koja pati od CHS-a mora liječiti simptome same bolesti, te u isto vrijeme paziti na druge moguće posljedice, poput poremećaja elektrolita koje može uzrokovati učestalo povraćanje (potporna terapija).

Zašto topli tuševi pomažu kod CHS-a?

Kada pročitate da su topli tuševi najdjelotvorniji tretman za CHS, možda ćete se zapitati zašto točno je to tako. Postoje tri različite hipoteze.

Prva kaže da kanabinoidi sadrže psihotropne sastojke koji snižavaju tjelesnu temperaturu te topli tuš pomaže regulirati temeljnu temperaturu korisnika. Druga smatra da su naši CB1 receptori smješteni blizu centra za termoregulaciju u hipotalamusu i da upravo izravno topla voda pomaže u regulaciji temperature. ^{8 9}

Treća hipoteza predlaže da topla voda pomaže preusmjeriti krv iz crijeva u kožu i periferiju te tako "odvuče pažnju" od osjećaja mučnine. No, istraživači ipak nisu u potpunosti uvjereni u te tri teorije i pojavila se nova koja se čini obećavajućom. 

Ova zadnja tvrdi da vrlo visoke temperature, preko 43°C, ili vezanjem s kapsaicinom, otvaraju TRPV1 ionske kanale koji zatim stvaraju antiemetički učinak. Stoga, ako pacijent s CHS-om uspije izložiti svoje TRPV1 kanale toplini ili kapsaicinu, može smanjiti emesis (povraćanje). ^{10 11}

6. Je li Sindrom hiperemeze uzrokovan kanabisom zapravo nov?

Kroz ovaj tekst i istraživanje stalno se naglašava kako je riječ o nedavno otkrivenom poremećaju. No, kako smo više istraživali, to nije sasvim točno.

Prvo pravo izvješće o CHS-u datira iz 2004. godine (J. H. Allen i sur.), dok se u knjizi "Understanding Marijuana" iz 2002. autora Mitcha Earleywinea navodi da su Arapi još u 11. stoljeću pisali o mučnini uzrokovanoj kanabisom. 

"Redovita upotreba hašiša može dovesti do stalnog povraćanja i smrti", stoji u tim zapisima.

Na kraju, nuspojave povraćanja i mučnine već su bile upozorene u uputama za lijek Marinol. Marinol je komercijalno ime za dronabinol, receptni lijek na bazi THC-a koji je prvi odobrio FDA 1985. 

7. Zaključak

Kako bismo donijeli zaključak o CHS-u, osvrnut ćemo se na jednu od najpoznatijih izjava filozofije:

"Znam da ništa ne znam" Sokrat, (470. – 399. pr.n.e.)

Iako može zvučati šaljivo, istina je da prije nego se nekome postavi dijagnoza nekog sindroma ili poremećaja, znanost i medicina bi doista trebale biti sigurne u ono što tvrde i rade. 

Nažalost, do danas znamo samo vrh ledenog brijega o kanabisu. Ostaje još puno za naučiti o ovoj biljci i njenim mogućim prednostima i nuspojavama, pa nijednu hipotezu ne možemo u potpunosti prihvatiti dok ne bude znanstveno dokazana ili opovrgnuta. 

MEDICINSKO UPOZORENJE

Ovaj sadržaj je isključivo edukativne prirode. Informacije su dobivene iz istraživanja i vanjskih izvora.

VANJSKI IZVORI

1. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Jonathan A. Galli, Ronald Andari Sawaya, and Frank K. Friedenberg. prosinac 2011. 
2. "Hyperemesis gravidarum and placental dysfunction disorders" Heleen M. Koudijs, Ary I. Savitri, Joyce L. Browne, Dwirani Amelia, Mohammad Baharuddin, Diederick E. Grobbee, and Cuno S. P. M. Uiterwaal. 
3. "Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse" J. H. Allen, G. M. de Moore, R. Heddle, and J. C. Twartz. studeni 2004.
4. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Erik Messamore za 15-Minute Pharmacology na YouTubeu. svibanj 2020.
5. "Effects of the 2009 Medical Cannabinoid Legalization Policy on Hospital Use for Cannabinoid Dependency and Persistent Vomiting" Mustafa Al-Shammari, Karina Herrera, Xibei Liu, Brandon Gisi, Takashi Yamashita, Kyu-Tae Han, Mohamed Azab, Harmeet Mashiana, Muthena Maklad, Muhammad Talha Farooqui, Ranjit Makar, and Ji Won Yoo. American Gastroenterological Association (AGA), srpanj 2017.
6. "What is the scope of marijuana use in the United States?" National Institute on Drug Abuse (NIDA), ažurirano srpanj 2020.
7. "Cannabis hyperemesis: causation questioned" A. Byrne, R.Hallinan, and A. Wodak. siječanj 2006.
8. "Cannabinoid hyperemesis syndrome: a case report and review of pathophysiology" Corina L. Iacopetti i Clifford D. Packer. ožujak 2014. 
9. "Cannabinoid hyperemesis and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysiological explanation" Dale A. Patterson, Emmaleigh Smith, Mark Monahan, Andrew Medvecz, Beth Hagerty, Lisa Krijger, Aakash Chauhan i Mark Walsh. prosinac 2010. 
10. "The functions of TRPA1 and TRPV1: moving away from sensory nerves" E. S. Fernandes, M. A. Fernandes i J. E. Keeble. svibanj 2012. 
11. "Resolution of cannabis hyperemesis syndrome with topical capsaicin in the emergency department: a case series" Laurel Dezieck, Zachary Hafez, Albert Conicella, Eike Blohm, Mark J O'Connor, Evan S. Schwarz i Michael E. Mullins. svibanj 2017.