Sindrom kanabinoidne hiperemeze (CHS) pojasnjen

• 1. Kaj je sindrom kanabinoidne hiperemeze ali chs?
• 2. Prepoznavanje simptomov sindroma kanabinoidne hiperemeze
• 2. a. Težave s legalizacijo in stigmo glede uporabe marihuane
• 3. Diagnoza in statistika sindroma kanabinoidne hiperemeze
• 3. a. Statistika uporabe konoplje v zda in chs
• 3. b. Kako diagnosticirati sindrom kanabinoidne hiperemeze?
• 4. Zakaj bi marihuana povzročila sindrom kanabinoidne hiperemeze?
• 4. a. Nasprotna mnenja o obstoječih teorijah
• 5. Katere možnosti zdravljenja obstajajo za sindrom kanabinoidne hiperemeze?
• 5. a. Zakaj vroč tuš ali kopel pomagata pri chs?
• 6. Ali je sindrom hiperemeze zaradi konoplje res nov pojav?
• 7. Zaključek

Kaj se zgodi, ko zdravljenje vašega stanja postane samo stanje? Nedavne študije so pokazale, da lahko dolgotrajna in intenzivna uporaba marihuane vodi do motnje, znane kot sindrom kanabinoidne hiperemeze, CHS. Čeprav je bila konoplja iz medicinskega vidika večinoma opisana kot antiemetik, kar pomeni, da pomaga proti slabosti, so novejše raziskave zaznale vzorec pri pacientih, ki uporabljajo medicinsko marihuano, pri katerih pride do ravno nasprotnega učinka: izjemna slabost in bruhanje. 

Kakšna je torej povezava med uporabo konoplje in tako močnim bruhanjem? Odgovor je lahko prav sindrom kanabinoidne hiperemeze, čeprav gre za zelo novo stanje, ki še zahteva dodatne raziskave. Poglobimo se v to, kar je trenutno znano o CHS in razjasnimo to novo motnjo, povezano z marihuano.

1. Kaj je sindrom kanabinoidne hiperemeze ali CHS?

Kot že ime pove, je sindrom kanabinoidne hiperemeze, znan tudi kot sindrom hiperemeze zaradi konoplje, motnja, ki naj bi jo povzročila dolgotrajna in intenzivna uporaba marihuane.¹ Hiperemeza je izraz za primere izjemnega bruhanja, »hiper-« pomeni skrajno v grščini, »-emeza« pa pomeni bruhanje. Na primer, nekatere nosečnice lahko doživijo stanje, znano kot hiperemeza gravidarum, kar pomeni vztrajna slabost in močno bruhanje, veliko hujše kot običajna jutranja slabost. ²

Kako je mogoče, da marihuana, ki je pogosto predpisana prav za lajšanje slabosti ali bruhanja pri pacientih, ki prejemajo druga zdravljenja (npr. CINV – slabost in bruhanje zaradi kemoterapije pri bolnikih z rakom), lahko povzroči ravno nasproten učinek?

Preden prehitro sklepamo, poskusimo opredeliti simptome in možne vzroke sindroma kanabinoidne hiperemeze. 

2. Prepoznavanje simptomov sindroma kanabinoidne hiperemeze

Kot pri vsakem drugem medicinskem stanju moramo najprej prepoznati vzorčne znake in simptome bolezni. To je prvi korak, ki ga bo naredil vsak zdravnik ali specialist, ko nas obiščemo: povprašal nas bo, kaj natančno čutimo ali doživljamo. 

Zbiranje teh informacij pomaga zožiti možnost na določeno stanje. Pri CHS so znaki in simptomi razdeljeni na tri različne faze:

Kot smo zapisali v zgornji tabeli, lahko v prvi fazi CHS, prodromalni fazi, posameznik občuti nenavadne bolečine v trebuhu ter jutranje bruhanje ali slabost. Kljub temu večina ljudi s temi simptomi še ne spremeni svojega običajnega prehranskega režima.³

Zaradi prepričanja, da je konoplja učinkovit način za lajšanje slabosti in bruhanja, prizadeti pogosto posežejo po različnih oblikah rastline, da bi ustavili slabost. Pogost simptom je tudi razvoj strahu pred bruhanjem. 

V drugi fazi bolezni, hiperemetični fazi, postane vse preveč očitno, da nekaj ni v redu. Znaki in simptomi v tej fazi vključujejo: 

• Nenehna slabost;
• Ponavljajoče se epizode bruhanja (poročila govorijo tudi o do 40 bruhanjih na uro). ⁴
• Bolečine v trebuhu ali okoli trebuha;
• Spremembe v prehrani, zmanjšan vnos hrane;
• Očitna izguba telesne teže;
• Dehidracija in drugi znaki izgube tekočine;
• Slab spanec, nepravilen urnik spanja;
• Nenavadne navade tuširanja ali kopanja, kot ukrep za lajšanje simptomov. 

V hiperemetični fazi postanejo epizode bruhanja zelo intenzivne in pogosto preplavljajoče, kar lahko vodi do strahu pred bruhanjem. Običajno prizadeti v tej fazi poiščejo zdravniško pomoč. Ko zdravnik stanje diagnosticira, hiperemetična faza mine šele potem, ko pacient preneha z uporabo marihuane v kakršnikoli obliki. Takrat nastopi faza okrevanja. 

V zadnji fazi motnje posameznik končno povrne apetit in normalizira prehranjevalni urnik. Epizode slabosti in bruhanja se zmanjšajo oziroma povsem izzvenijo; telesna teža se povrne, tuširanje ali kopalna rutina se normalizira. 

Faza okrevanja lahko traja nekaj dni ali tednov, preden so vidne spremembe. Vendar se simptomi pogosto ponovno pojavijo, če pacient spet poseže po konoplji. Obstaja pa velik problem pri diagnostiki in okrevanju ob CHS, in sicer pravni status ter družbena sprejemljivost marihuane. 

Težave s legalizacijo in stigmo glede uporabe marihuane

Čeprav se medicinska uporaba marihuane sprejema v vedno več državah po svetu, so pravne omejitve in pomanjkanje informacij o tej rastlini lahko glavna ovira ob CHS.

Kjer konoplja še ni legalna, ne za medicinske in ne za rekreativne namene, uporabniki morda ne bodo odkrito govorili s svojim zdravnikom ali specialistom o svoji uporabi marihuane oz. pravih količinah, iz strahu pred obsojanjem ali posledicami. Ker pa velja marihuana za sredstvo proti slabosti in bruhanju, pacient lahko meni, da ni pomembno ali potrebno zdravniku povedati o redni ali dolgotrajni uporabi konoplje, kar vodi do novih težav pri prepoznavanju in diagnostiki sindroma kanabinoidne hiperemeze. 

Pomanjkanje informacij in poziv k raziskavam, usmerjenim v konopljo, se v primeru CHS močno kaže. Prvič, velja za novo stanje – čeprav bomo v nadaljevanju videli, da to ne drži povsem. Ker gre za razmeroma novo oziroma spregledano motnjo, je veliko zdravnikov sploh ne pozna, zato je vprašanje, kako naj jo sploh prepoznajo in diagnosticirajo pri svojih pacientih?

Druga težava, ki izhaja iz pomanjkanja informacij, je ta, da ni pravega zdravljenja za CHS, razen prenehanja uporabe konoplje in toplega tuširanja/kopanja. Toda: kako naj bi sploh kaj našli, če ni pravih iskanj in raziskav? Taka napačna obveščenost lahko vodi do večjih tveganj in težav: morda je v ozadju še večja, trenutno spregledana težava.

Poziv k raziskavam CHS bi moral kmalu priti v ospredje. Legalizacija marihuane se širi po svetu, število primerov sindroma kanabinoidne hiperemeze pa narašča, saj je vse več pacientov, ki jim je za zdravljenje predpisana medicinska konoplja. 

3. Diagnoza in statistika sindroma kanabinoidne hiperemeze

Preden se posvetimo različnim metodam postavljanja diagnoze sindroma kanabinoidne hiperemeze, si oglejmo nekaj statističnih podatkov. 

Statistika uporabe konoplje v ZDA in CHS

Združene države Amerike so legalizacijo konoplje začele leta 2009. Po objavi zapisa Ministrstva za pravosodje, da uporabniki in prodajalci medicinske konoplje ne bodo kazensko preganjani, so pobrali podatke o povečanju uporabe marihuane. Vendar: ali ni to morda prav posledica večje sproščenosti, saj uporabniki lažje odkrito govorijo o uporabi, ne pa nujno povečanje same uporabe?

Ne glede na to, ali je bilo to povečanje resnično ali ne, se je odstotek epizodičnega bruhanja v ZDA po legalizaciji povzpel za 17,9 %, po podatkih mreže za opozarjanje na zlorabo drog (DAWN) pa se je uporaba marihuane v zdravstvenih zapisih povečala za 21 % med letoma 2009 in 2011. ^{5 6}

Od leta 2009 je poročil o hiperemezi opazno več, število primerov pa vsako leto naraste za približno 8%. Te rasti so posebej zaznane v državah, kjer je konoplja dovoljena.

Menijo, da bo CHS, ki je bil nekoč redek, postal pogost stranski učinek dolgotrajne in obsežne uporabe konoplje v prihodnosti, ko bo marihuana dovoljena v vedno več državah po svetu. 

Kako diagnosticirati sindrom kanabinoidne hiperemeze?

Pri diagnozi CHS se lahko zgodi marsikaj, odvisno od obveščenosti zdravniškega osebja in samih zdravnikov. Po eni strani mora pacient, ki ima CHS, pogosto opraviti številne medicinske preiskave in študije, preden je stanje prepoznano. To je pogostejše v okoljih, kjer uporaba marihuane še ni širše sprejeta in kjer pacienti skrivajo uporabo iz strahu ali sramu. 

Kadar pride do pomanjkanja informacij na eni ali obeh straneh, so potrebne številne preiskave, da se izključi možnost drugih bolezni. Te preiskave vključujejo nekatere od naslednjih:

• Preiskave elektrolitov;
• Krvne preiskave za slabokrvnost ali okužbe;
• Preiskave encimov trebušne slinavke in jeter;
• Za ženske: test nosečnosti; 
• Trebušne rentgenske slike za preverjanje morebitnih zapor;
• Zgornja endoskopija za pregled požiralnika in želodca za možne vzroke bruhanja;
• CT glave in trebuha za izključitev težav z živčevjem ali drugih težav, ki povzročajo bruhanje;
• Analiza urina za preverjanje okužb; 
• In testi na droge, ki so lahko učinkoviti. 

Če pa ima pacient srečo, da dobi dobro obveščene zdravnike ali pa je o CHS sam že dodatno informiran, lahko pri diagnozi preskočijo nekatere preiskave, včasih je že dober pogovor dovolj. Kljub temu je ustrezno testiranje priporočljivo, da se izključijo druge bolezni. 

4. Zakaj bi marihuana povzročila sindrom kanabinoidne hiperemeze?

Pogosto se ob CHS pojavi vprašanje, zakaj ima konoplja, ki jo pogosto uporabljamo za lajšanje slabosti in bruhanja, lahko ravno nasproten učinek? Čeprav je treba opraviti še precej več raziskav, obstaja nekaj teorij, zakaj se to zgodi. 

Marihuana, posebej THC, aktivira CB1 receptorje v naših telesih, kar lahko povzroči nekaj od naslednjega v prebavnem sistemu:

• Vnetje in visceralna bolečina;
• Sproščanje spodnje zapiralke požiralnika;
• Zaviranje izločanja želodčne kisline;
• Upočasnjeno gibanje želodca;
• In upočasnjeno praznjenje želodca.

Vendar pa je ta teorija – da ob dolgotrajnem in močnem uživanju THC sicer deluje antiemetično v možganih, hkrati pa zmoti prebavila – še vedno nepotrjena. 

A THC ni edini, ki so ga povezali s sindromom kanabinoidne hiperemeze – sicer bi stanje imenovali kar THC-hiperemeza. Druge raziskave na ljudeh in živalih (česar ne odobravamo) so pokazale, da tudi drugi kanabinoidi, kot sta CBD in CBG, ter način njihovega povezovanja lahko povzročijo učinke proti slabosti ali bruhanju – odvisno od zaužitih količin. 

Nasprotna mnenja o obstoječih teorijah

Pogled na nasprotne misli le še bolj poudari potrebo po dodatnih raziskavah. V pregledu, objavljenem leta 2006 s strani avstralskih raziskovalcev, so se resno vprašali, kaj je v resnici res.⁷

"Konopljo uživajo že stoletja, danes pa jo uporablja na milijone ljudi v številnih državah [...] Skoraj neverjetno je, da uporabniki ali zdravniki še nikoli niso opazili značilnega sindroma, ki ga povzroča konoplja."

Takšna izjava je lahko resnična, vendar raziskovalci niso šli bistveno dlje, da bi ovrgli ali dokazali nasprotno. 

Dodatna nasprotna mnenja menijo, da morda simptome ne povzroča konoplja sama, ampak kemikalije, s katerimi so rastline vzgojene. Ta teorija ne izključuje možnosti, saj v državah, kot sta Indija in Azija, kjer konopljo gojijo naravno, primerov CHS do zdaj skoraj niso zabeležili. 

5. Katere možnosti zdravljenja obstajajo za sindrom kanabinoidne hiperemeze?

Zaenkrat ni medicinskih zdravljenj za lajšanje simptomov sindroma kanabinoidne hiperemeze. To pomeni, da trenutno – žal za kadilce – edini način, kako ustaviti slabost, bruhanje in bolečine v trebuhu, je, da prenehajo z uporabo marihuane v vseh oblikah. 

Po prenehanju uživanja marihuane se simptomi običajno omilijo v 24 do 48 urah, razen če pacient znova uživa konopljo v tem obdobju. Prenehanje uporabe ni začasna, ampak trajna rešitev za motnjo, saj se simptomi pogosto ponovno pojavijo celo mesece ali leta kasneje, če začnejo ponovno kaditi ali uživati marihuano. 

Kratkoročna zdravljenja za takojšnje lajšanje simptomov vključujejo nekaj naštetega spodaj. Pacienti bodo morda morali ostati nekaj dni pod zdravniškim nadzorom v bolnišnici.

• Topel tuš ali kopel;
• Venska nadomeščanja tekočin za preprečevanje dehidracije;
• Zdravila za zmanjšanje bruhanja, čeprav niso vedno učinkovita;
• Analgetiki proti bolečinam v trebuhu;
• Inhibitorji protonske črpalke za zmanjšanje vnetja želodca;
• Krema ali losjon s kapsaicinom, ki jo vtrejo v predel trebuha, za lajšanje bolečin in zmanjšanje slabosti;
• In benzodiazepinska zdravila za sprostitev.

Oseba s CHS mora torej poskrbeti za lajšanje simptomov same bolezni in za ostale težave, ki lahko nastanejo. To vključuje podporno zdravljenje, kot je nadomeščanje elektrolitov zaradi motenj, ki jih povzroči ponavljajoče bruhanje.

Zakaj vroč tuš ali kopel pomagata pri CHS?

Ko preberete, da so vroči tuši najučinkovitejše kratkotrajno lajšanje CHS, se morda vprašate, zakaj pravzaprav je temu tako. Obstajajo tri različne hipoteze.

Prva je, da so v kanabinoidih hipotermični psihoaktivni sestavni deli in da vroč tuš pomaga uravnati telesno temperaturo uporabnika. Druga predpostavlja, da so CB1 receptorji blizu možganskega centra za uravnavanje temperature (hipotalamus) in jim neposredna toplota pomaga ponovno vzpostaviti ravnovesje.^{8 9}

Tretja hipoteza pravi, da topla voda preusmeri pretok krvi iz prebavil na kožo in s tem zmanjša občutek slabosti. Vendar raziskovalcev te tri razlage prepričale, zato obstaja še ena obetavna.  

Zadnja, novejša hipoteza predlaga, da pri visokih temperaturah, nad 43°C, oziroma ob izpostavitvi kapsaicinu na koži, ionizirani kanali TRPV1 omogočijo antiemetične učinke v telesu. Če torej pacient s CHS uspe izpostaviti svoje TRPV1 kanale toploti oziroma kapsaicinu, lahko omili bruhanje.  ^{10 11}

6. Ali je sindrom hiperemeze zaradi konoplje res nov pojav?

V tem članku in raziskovanju je povsod poudarjeno, da gre za nedavno odkritje. Če pa pobrskamo globlje, to ni povsem res.

Prvo resno poročilo o CHS je bilo objavljeno že leta 2004 (J. H. Allen s sodelavci). Poleg tega je v knjigi, ki jo je leta 2002 napisal Mitch Earleywine (Understanding Marijuana), avtor zapisal, da so arabska besedila iz 11. stoletja že takrat navajala učinke slabosti ob uživanju konoplje. 

"Redna uporaba hašiša lahko vodi v nenehno siljenje na bruhanje in smrt" so zapisi iz tistega časa.

Na koncu še: opozorila o bruhanju in slabosti so bila že v priporočilih za zdravilo Marinol – to je komercialno ime za dronabinol, zdravilo na osnovi THC, ki ga je FDA odobrila že leta 1985. 

7. Zaključek

Da bi oblikovali zaključek o CHS, naj si pomagamo s slavnim filozofskim stavkom:

"Vem, da nič ne vem." Sokrat (470–399 pr. n. š.)

Čeprav zveni šaljivo, je resnica ta, da bi, preden kogarkoli diagnosticiramo s sindromom ali boleznijo, morala znanost oziroma medicina vedeti, kaj dela in razume. 

Žal vemo danes le vrh ledene gore o konoplji. Še veliko bo treba izvedeti o tej rastlini, njenih možnih koristih in stranskih učinkih: nobene hipoteze ne moremo povsem zaupati, dokler ni dokazano prav nasprotno. 

MEDICINSKA OPOZORILA

Ta vsebina je namenjena izključno izobraževalnim namenom. Podane informacije temeljijo na raziskavah iz zunanjih virov.

ZAUNANJI VIRI

1. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Jonathan A. Galli, Ronald Andari Sawaya, in Frank K. Friedenberg. December 2011. 
2. "Hyperemesis gravidarum and placental dysfunction disorders" Heleen M. Koudijs, Ary I. Savitri, Joyce L. Browne, Dwirani Amelia, Mohammad Baharuddin, Diederick E. Grobbee in Cuno S. P. M. Uiterwaal. 
3. "Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse" J. H. Allen, G. M. de Moore, R. Heddle in J. C. Twartz. November 2004.
4. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Erik Messamore za 15-Minute Pharmacology na YouTube. Maj 2020.
5. "Effects of the 2009 Medical Cannabinoid Legalization Policy on Hospital Use for Cannabinoid Dependency and Persistent Vomiting" Mustafa Al-Shammari, Karina Herrera, Xibei Liu, Brandon Gisi, Takashi Yamashita, Kyu-Tae Han, Mohamed Azab, Harmeet Mashiana, Muthena Maklad, Muhammad Talha Farooqui, Ranjit Makar in Ji Won Yoo. American Gastroenterological Association (AGA), julij 2017.
6. "What is the scope of marijuana use in the United States?" National Institute on Drug Abuse (NIDA), posodobljeno julij 2020.
7. "Cannabis hyperemesis: causation questioned" A. Byrne, R.Hallinan in A. Wodak. Januar 2006.
8. "Cannabinoid hyperemesis syndrome: a case report and review of pathophysiology" Corina L. Iacopetti in Clifford D. Packer. Marec 2014. 
9. "Cannabinoid hyperemesis and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysiological explanation" Dale A. Patterson, Emmaleigh Smith, Mark Monahan, Andrew Medvecz, Beth Hagerty, Lisa Krijger, Aakash Chauhan in Mark Walsh. December 2010. 
10. "The functions of TRPA1 and TRPV1: moving away from sensory nerves" E. S. Fernandes, M. A. Fernandes in J. E. Keeble. Maj 2012. 
11. "Resolution of cannabis hyperemesis syndrome with topical capsaicin in the emergency department: a case series" Laurel Dezieck, Zachary Hafez, Albert Conicella, Eike Blohm, Mark J O'Connor, Evan S. Schwarz in Michael E. Mullins. Maj 2017.