Vysvětlení syndromu kanabinoidní hyperemeze (CHS)

• 1. Co je syndrom kanabinoidní hyperemeze (chs)?
• 2. Jak rozpoznat příznaky syndromu kanabinoidní hyperemeze
• 2. a. Problém s legalizací a stigmatizací užívání marihuany
• 3. Diagnostika a statistiky syndromu kanabinoidní hyperemeze
• 3. a. Statistiky užívání konopí v usa a chs
• 3. b. Jak lze diagnostikovat syndrom kanabinoidní hyperemeze?
• 4. Proč by marihuana mohla způsobit syndrom kanabinoidní hyperemeze?
• 4. a. Opačné názory na existující teorie
• 5. Jaké možnosti léčby existují pro syndrom kanabinoidní hyperemeze?
• 5. a. Proč horká sprcha pomáhá zmírnit chs?
• 6. Je syndrom kanabinoidní hyperemeze skutečně nový?
• 7. Závěr

Co se stane, když se léčba vašeho onemocnění stane samotným onemocněním? Nedávné studie zjistily, že nadměrné dlouhodobé užívání marihuany může vést k poruše známé jako syndrom kanabinoidní hyperemeze, CHS. Zatímco z lékařského hlediska je konopí obvykle považováno za antiemetikum, což znamená, že pomáhá proti nevolnosti, tyto novější studie odhalily nový vzorec u pacientů užívajících léčebné konopí, kdy se objevuje přesně opačný efekt: extrémní nevolnost a zvracení. 

Jaký je tedy vztah mezi užíváním konopí a tímto extrémním zvracením? Odpovědí může být syndrom kanabinoidní hyperemeze, přestože se jedná o tak novou diagnózu, že je potřeba dalšího výzkumu. Pojďme si říci vše, co o CHS víme, a rozplést všechny podrobnosti týkající se této nově odhalené poruchy spojené s marihuanou.

1. Co je syndrom kanabinoidní hyperemeze (CHS)?

Jak už název napovídá, syndrom kanabinoidní hyperemeze, známý také jako Cannabis Hyperemesis Syndrome, je zdravotní stav, o kterém se předpokládá, že je způsoben těžkým a dlouhodobým užíváním marihuany. ¹ Hyperemeze je termín označující případy extrémního zvracení, přičemž hyper- znamená v řečtině „extrémní“ a -emeze znamená „zvracení“. Například některé ženy během těhotenství mohou trpět stavem známým jako hyperemesis gravidarum, což je v tomto případě přetrvávající nevolnost a silné zvracení, mnohem horší než běžná ranní nevolnost. ²

Jak je ale možné, že marihuana, která je často předepisována k úlevě od nevolnosti nebo zvracení u pacientů podstupujících jiné léčebné terapie, například CINV (nevolnost a zvracení způsobené chemoterapií u pacientů s rakovinou), může nakonec vést k opačnému efektu?

Zkusme nejprve identifikovat příznaky a možné příčiny syndromu kanabinoidní hyperemeze, než uděláme jakékoliv závěry. 

2. Jak rozpoznat příznaky syndromu kanabinoidní hyperemeze

Jako u každého jiného zdravotního stavu, první věcí, kterou musíme určit, je vzorec příznaků a znaků nemoci. Přesně to je první krok, který by doktor nebo jiný odborník učinil, když za ním přijdete s žádostí o pomoc – bude se především ptát na to, co přesně zažíváte či cítíte. 

Shromažďování těchto informací je nezbytné pro zúžení možností na konkrétní diagnózu. V případě CHS se příznaky dělí na tři různé fáze:

Jak jsme zmínili v tabulce výše, v první fázi CHS, prodromální fázi, může pacient pociťovat neobvyklou bolest v oblasti břicha a také ranní zvracení nebo nevolnost. Většina lidí s těmito příznaky však ještě nezmění své stravovací návyky. ³

Zároveň, protože je konopí často považováno za účinnou léčbu nevolnosti a zvracení, pacienti obvykle sahají po různých formách rostliny v naději na úlevu. Dalším častým příznakem je vznik strachu ze zvracení. 

Během druhé fáze onemocnění, hyperemetické fáze, jsou příznaky již natolik výrazné, že je nelze přehlédnout. Patří sem: 

• Stálý pocit nevolnosti;
• Opakované epizody zvracení – byly popsány případy až 40 zvracení za den. ⁴
• Bolest v oblasti břicha nebo žaludku;
• Změny ve stravování a snížený příjem potravy;
• Výrazný úbytek hmotnosti;
• Dehydratace a další projevy úbytku tekutin;
• Problémy se spánkem;
• A neobvyklé sprchování nebo koupání jako způsob úlevy od příznaků. 

Ve fázi hyperemeze bývají záchvaty zvracení často velice intenzivní až vyčerpávající, což může vést ke strachu ze zvracení. Většina pacientů v této fázi vyhledá lékařskou pomoc. Jakmile je stav rozpoznán a diagnostikován lékařem, hyperemetická fáze ustane až poté, co pacient přestane užívat marihuanu v jakékoli formě. Tehdy nastupuje rekonvalescenční fáze. 

V poslední fázi poruchy má člověk konečně možnost získat zpět chuť k jídlu a vrátit se ke svému běžnému stravovacímu režimu. Epizody nevolnosti a zvracení často vymizí, případně mohou být zcela odstraněny; tělesná hmotnost se může obnovit a režim koupání se vrací do normálu. 

Rekonvalescenční fáze může trvat dny až týdny, než se projeví změny. Nicméně při opětovné konzumaci konopí se obvykle symptomy vracejí. Teď existuje jeden zásadní problém týkající se diagnózy a uzdravení z CHS, a tím je právní status a společenské přijetí marihuany. 

Problém s legalizací a stigmatizací užívání marihuany

Přestože užívání marihuany pro léčebné účely získává stále větší akceptaci v různých zemích světa, právní aspekty a nedostatek informací ohledně této látky mohou být zásadní překážkou řešení CHS.

V místech, kde není užívání konopí legální pro žádný účel, se uživatelé často neotevírají svým lékařům a odborníkům ohledně používání marihuany nebo skutečných množství z obavy před soudem či potrestáním. Navíc, protože se věří, že marihuana pomáhá při nevolnosti a zvracení, pacient může považovat za nepotřebné sdělovat doktorovi informace o svém dlouhodobém a častém užívání konopí, čímž vzniká další potíž s diagnózou syndromu kanabinoidní hyperemeze. 

Nedostatek informací a potřeba výzkumu zaměřeného na konopí je při pohledu na CHS zvlášť patrný. Především se jedná o relativně novou diagnózu, ačkoliv dále uvidíme, že to není úplně pravda. A protože je tato porucha považována za poměrně novou či opomíjenou, mnoho lékařů o ní ještě ani neví, takže ji nemohou správně diagnostikovat.

Druhý problém spojený s nedostatkem informací je fakt, že neexistuje žádná skutečně účinná léčba kromě horké sprchy/koupele a vysazení konopí. Pokud se však nikdo nebude tématem zabývat, těžko někdy najdeme jiné řešení. Tento stav dezinformovanosti může vést k větším rizikům a možným problémům, protože může existovat další zásadní souvislost, na kterou se kompletně zapomíná.

Apel na výzkum CHS by měl být brzy posunut do popředí. S tím, jak se legalizace marihuany šíří po světě, případy syndromu kanabinoidní hyperemeze stoupají, protože stále více pacientů má předepsáno léčebné konopí k jiným zdravotním problémům. 

3. Diagnostika a statistiky syndromu kanabinoidní hyperemeze

Než se podíváme na způsoby, jak lékaři diagnostikují syndrom kanabinoidní hyperemeze, pojďme se zaměřit na statistiky a čísla. 

Statistiky užívání konopí v USA a CHS

Spojené státy zahájily legalizaci marihuany v roce 2009. Po zveřejnění pokynu Ministerstva spravedlnosti, že uživatelé ani prodejci léčebného konopí nebudou stíháni, se čísla týkající se užívání marihuany zdánlivě zvýšila. Nemohlo by to však být důsledkem uvolnění atmosféry, díky němuž se uživatelé více otevřeli, spíš než skutečného nárůstu užívání?

Bez ohledu na to, jestli došlo k reálnému nárůstu, nebo ne, procento epizodických zvracení v zemi vzrostlo o 17,9 % oproti době před legalizací a podle sítě Drug Abuse Warning Network (DAWN) se v letech 2009–2011 zvýšil počet zaznamenaných případů užívání konopí v lékařských záznamech o 21 %. ^{5 6}

Od roku 2009 výskyty hyperemeze zaznamenaly znatelný nárůst a podle statistik se každoročně zvyšují o 8 %. Tyto nárůsty jsou nejvýraznější v těch státech USA, kde bylo konopí legalizováno.

Předpokládá se, že CHS, který byl dříve považován za vzácný, se v budoucnu stane běžným vedlejším efektem dlouhodobého a intenzívního užívání konopí, jakmile bude legalizováno v dalších zemích světa. 

Jak lze diagnostikovat syndrom kanabinoidní hyperemeze?

Pokud jde o diagnostiku CHS, mohou mít události různý průběh v závislosti na tom, jak dobře jsou lékaři a jejich tým informováni. Často se stává, že pacient se symptomatikou CHS podstoupí mnoho vyšetření a testů, než je stav správně rozpoznán. To je pravděpodobnější tam, kde užívání konopí není uznáváno, případně se pacienti bojí přiznat jeho užívání. 

Při nedostatku informací z jedné či obou stran je třeba udělat několik vyšetření, aby bylo možné vyloučit jiné zdravotní stavy jako příčinu potíží. Mezi tato vyšetření patří například:

• Testy na elektrolyty;
• Krevní testy na anémii či infekce;
• Testy na enzymy slinivky a jater;
• U žen těhotenské testy; 
• Rentgen břicha a další testování pro vyloučení překážky;
• Horní endoskopii pro vyloučení příčin zvracení v jícnu a žaludku;
• CT mozku a břicha pro vyloučení neurologických nebo jiných zdravotních problémů souvisejících se zvracením;
• Analýza moči na infekce; 
• Testy na návykové látky, které mohou poskytnout užitečný výsledek. 

Pokud má možné pacient CHS štěstí na dobře informované lékaře nebo se informoval sám ještě před návštěvou, může být diagnóza stanovena i bez některých těchto vyšetření pouze na základě rozhovoru. Přesto je vhodné testy provést pro vyloučení jiných diagnóz. 

4. Proč by marihuana mohla způsobit syndrom kanabinoidní hyperemeze?

Běžná otázka ohledně CHS je, jak je možné, že konopí, které se běžně používá k léčbě nevolnosti a zvracení, může paradoxně vyvolávat zvracení? Přestože je třeba provést další výzkumy, objevují se některé teorie, proč tomu tak může být. 

Marihuana, především THC, aktivuje CB1 receptory v našem těle, což může vyvolávat několik následujících účinků na gastrointestinální systém:

• Zánět a viscerální bolest;
• Relaxace dolního jícnového svěrače;
• Inhibice sekrece žaludeční kyseliny;
• Snížení pohybu žaludku;
• Zpoždění vyprazdňování žaludku.

Tato teorie však uvádí, že pokud je THC užíváno ve velkém množství a dlouhodobě, poskytuje sice antiemetický efekt na mozek, ale narušuje funkci střeva, což je zatím nutné potvrdit. 

Ale ani THC není jediným podezřelým při vzniku syndromu kanabinoidní hyperemeze, jinak by se tomuto stavu říkalo THC hyperemeze. Další studie na lidech i zvířatech (které nepodporujeme), prokázaly, že i ostatní kanabinoidy, včetně CBD a CBG, a způsob, jakým se na sebe vážou, mohou v závislosti na dávce vyvolávat proti-nauzea či zvracecí účinky. 

Opačné názory na existující teorie

Při pohledu na opačné názory na tyto teorie je potřeba dalšího výzkumu ještě zřetelnější. Recenze australských výzkumníků z roku 2006 nás opravdu nutí ptát se, kde je pravda. ⁷

„Konopí je konzumováno po mnoho staletí a v současnosti ho užívají miliony lidí v mnoha zemích [...] Je těžké uvěřit, že by výrazný syndrom způsobený konopím nikdy nebyl zaznamenán uživateli ani lékaři.“

V tomto tvrzení může být pravdy více, avšak zmínění výzkumníci dál nepokračovali hlubším výzkumem, aby svůj názor podpořili a prokázali opak. 

Další odporující názory uvádějí, že možná symptomy nezpůsobuje přímo konopí, ale chemikálie, kterými jsou rostliny pěstovány a hnojeny. Tuto teorii podporuje fakt, že v oblastech jako Indie a Asie, kde je pěstování konopí běžně čistě přírodní, nebyly dosud žádné případy CHS hlášeny. 

5. Jaké možnosti léčby existují pro syndrom kanabinoidní hyperemeze?

Doposud nebyla nalezena žádná lékařská léčba, která by zmírnila příznaky syndromu kanabinoidní hyperemeze. To znamená, že – bohužel pro uživatele marihuany – jediným opatřením k zastavení nevolnosti, zvracení a bolesti břicha je přestat s užíváním marihuany ve všech jejích podobách. 

Po vysazení konopí mají příznaky tendenci ustoupit zpravidla během 24 až 48 hodin, pokud se pacienti během této doby opět ke konopí nevrátí. Ukončení užívání konopí není dočasným, ale spíše trvalým řešením, neboť příznaky se často při dalším užívání konopí vracejí i po měsících či letech. 

Krátkodobé metody pro zmírnění příznaků zahrnují několik postupů uvedených níže. Pacienti mohou být na několik dní hospitalizováni.

• Horká sprcha nebo koupel;
• Intravenózní doplnění tekutin k zabránění dehydratace;
• Léky na potlačení zvracení, avšak ne vždy účinné;
• Analgetika pro mírnění bolesti břicha;
• Léky inhibující protonovou pumpu ke snížení zánětu žaludku;
• Vtírání kapsaicinového krému či masti do břišní oblasti pro úlevu od bolesti a zmírnění nevolnosti;
• A léky na bázi benzodiazepinů pro zklidnění.

Pacient s CHS musí řešit symptomy samotné nemoci i s tím související zdravotní následky. To zahrnuje podpůrnou léčbu jako je doplňování elektrolytů pro úpravu narušené rovnováhy po opakovaném zvracení.

Proč horká sprcha pomáhá zmírnit CHS?

Pokud čtete, že horká sprcha bývá nejúčinnějším opatřením při CHS, možná se sami ptáte, proč právě to funguje. Existují tři hypotézy, proč tomu tak je.

První se domnívá, že v kanabinoidech jsou psychoaktivní složky způsobující podchlazení a že horká sprcha pomáhá regulovat tělesnou teplotu. Druhá předpokládá, že CB1 receptory jsou umístěny blízko systému pro regulaci tělesné teploty v hypotalamu a přímý kontakt těla s horkou vodou pomáhá s termoregulací. ^{8 9}

Třetí hypotéza uvádí, že teplá voda pomáhá odvádět krev z trávicího traktu do periferních částí těla a kůže, a tím „odvádí pozornost“ od pocitu nevolnosti. Výzkumníci ovšem těmto třem hypotézám nevěnují příliš důvěry, takže novější teorie se zdá být slibnější.  

Poslední hypotéza tvrdí, že při vysokých teplotách, nad 43°C, nebo při aplikaci kapsaicinu, se aktivují iontové kanály TRPV1, které způsobují antiemetický účinek v organismu. Pokud tedy pacient s CHS vystaví své kanály TRPV1 teplu nebo kapsaicinu, je možné tímto způsobem potlačit zvracení.  ^{10 11}

6. Je syndrom kanabinoidní hyperemeze skutečně nový?

Během čtení tohoto článku, i při samotném výzkumu, jsme si všimli důrazu na to, že se jedná o nedávno objevenou poruchu. Jakmile ale pronikneme více do historie, zjistíme, že to není tak úplně pravda.

První řádný popis CHS byl zaznamenán v roce 2004 J. H. Allenem a skupinou dalších vědců. Dále v knize M. Earleywina „Understanding Marijuana“ z roku 2002 autor uvádí, že arabské spisy z 11. století již popisovaly nauzeu a zvracení způsobené konopím. 

"Pravidelné užívání hašiše může vést k neustálému dávivému reflexu a smrti" uváděly zápisy.

V neposlední řadě byly tyto vedlejší účinky zvracení a nevolnosti zmiňovány i v příbalové informaci přípravku Marinol. Marinol je obchodní název pro dronabinol, lék založený na THC, který byl schválen FDA poprvé v roce 1985. 

7. Závěr

Abychom mohli uzavřít téma CHS, musíme využít jeden z nejznámějších filozofických výroků:

"Vím, že nic nevím" Sokrates, (470–399 př. n. l.)

Přestože to může znít vtipně, pravdou je, že než je kdokoli diagnostikován se syndromem či poruchou, neměla by věda, lékařství či jiný obor přesně vědět, co dělá a říká? 

Bohužel dodnes známe pouze špičku ledovce týkající se konopí. Stále je mnoho neznámého ohledně této rostliny a jejích možných benefitů i vedlejších účinků ‒ žádnou hypotézu proto nesmíme přijímat za stoprocentní, dokud nebude přesvědčivě vyvrácena. 

LÉKAŘSKÉ VAROVÁNÍ

Tento obsah je pouze pro vzdělávací účely. Informace zde uvedené pocházejí z výzkumu získaného z externích zdrojů.

EXTERNÍ ODKAZY

1. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Jonathan A. Galli, Ronald Andari Sawaya, and Frank K. Friedenberg. Prosinec 2011. 
2. "Hyperemesis gravidarum and placental dysfunction disorders" Heleen M. Koudijs, Ary I. Savitri, Joyce L. Browne, Dwirani Amelia, Mohammad Baharuddin, Diederick E. Grobbee, and Cuno S. P. M. Uiterwaal. 
3. "Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse" J. H. Allen, G. M. de Moore, R. Heddle, and J. C. Twartz. Listopad 2004.
4. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Erik Messamore pro 15-Minute Pharmacology na YouTube. Květen 2020.
5. "Effects of the 2009 Medical Cannabinoid Legalization Policy on Hospital Use for Cannabinoid Dependency and Persistent Vomiting" Mustafa Al-Shammari, Karina Herrera, Xibei Liu, Brandon Gisi, Takashi Yamashita, Kyu-Tae Han, Mohamed Azab, Harmeet Mashiana, Muthena Maklad, Muhammad Talha Farooqui, Ranjit Makar, and Ji Won Yoo. American Gastroenterological Association (AGA), červenec 2017.
6. "What is the scope of marijuana use in the United States?" National Institute on Drug Abuse (NIDA), aktualizováno červenec 2020.
7. "Cannabis hyperemesis: causation questioned" A. Byrne, R.Hallinan, and A. Wodak. Leden 2006.
8. "Cannabinoid hyperemesis syndrome: a case report and review of pathophysiology" Corina L. Iacopetti and Clifford D. Packer. Březen 2014. 
9. "Cannabinoid hyperemesis and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysiological explanation" Dale A. Patterson, Emmaleigh Smith, Mark Monahan, Andrew Medvecz, Beth Hagerty, Lisa Krijger, Aakash Chauhan, and Mark Walsh. Prosinec 2010. 
10. "The functions of TRPA1 and TRPV1: moving away from sensory nerves" E. S. Fernandes, M. A. Fernandes, and J. E. Keeble. Květen 2012. 
11. "Resolution of cannabis hyperemesis syndrome with topical capsaicin in the emergency department: a case series" Laurel Dezieck, Zachary Hafez, Albert Conicella, Eike Blohm, Mark J O'Connor, Evan S. Schwarz a Michael E. Mullins. Květen 2017.